Dolor, ni poc ni massa

El dolor és una experiència sensorial i emocional desagradable, pròpia de tots els éssers vius amb de sistema nerviós central. Funciona com un senyal d’alarma, que avisa i protegeix enfront del dany físic. Per sobreviure, cal percebre el dolor i cal reaccionar-hi a temps, fugint-ne o combatent-lo. En el reportatge veurem que hi ha algunes persones capaces de controlar el dolor, com els boxejadors durant un combat, o els faquirs en els seus espectacles. També descobrirem que la diabetis pot causar insensibilitat als peus, i si no es tracta correctament, pot acabar en amputacions. I entendrem que el dolor crònic és una disfunció cerebral, per la qual percebem dolor fins i tot quan ha desaparegut l’estímul que el generava.
Hi intervenen les boxejadores M. Isabel Desousa i Sílvia Rodríguez, Joan Collado, Jordi Viadé, especialista en peu diabètic de l’Hospital Universitari Germans Trias i Pujol, Joan Deus de la Unitat de Recerca en Ressonància Magnètica, Hospital del Mar, UAB, Jordi Monfort, cap del Servei de Reumatologia, Hospital del Mar i UAB, Rafael Maldonado, catedràtic de Farmacologia, UPF, i el Faquir Kirman.

Absència de dolor
El dolor és una experiència sensorial i emocional desagradable, pròpia de tots els éssers vius amb de sistema nerviós central. Funciona com un senyal d’alarma, que avisa i protegeix enfront del dany físic. Una cosa és resistir temporalment el dolor i una altra ben diferent és no notar-lo en absolut. Joan Collado és diabètic des de fa gairebé 30 anys. La malaltia li ha causat una degeneració dels nervis perifèrics i la pèrdua de sensibilitat en un dels peus. Com a conseqüència, se li va llagar, infectar i, finalment, li van haver d’amputar el dit gros. Des d’aleshores ha de visitar periòdicament el podòleg per evitar noves complicacions. Amb el dit gros amputat el recolzament del pes es redistribueix tant durant la marxa com en una posició estàtica. El podòleg ha d’estudiar aquest recolzament per corregir-lo i evitar l’aparició de noves nafres. Per tant, en Joan ha de portar plantilles, en un calçat adient, i tenir molta cura dels peus.

Dolor agut
El dolor bàsic és l’anomenat dolor agut, de curta durada i molta intensitat. El sistema sensorial rep un estímul nociu, com una descàrrega elèctrica, i genera una reacció instantània de fugida fins i tot abans que en siguem conscients. La percepció dolorosa és completament subjectiva, hi ha molts factors físics i psicològics que la modifiquen. El sexe, l’edat, el nivell cognitiu, el nivell cultural, la personalitat, l’estat d’ànim, l’ambient, o les experiències prèvies, amplien o redueixen la percepció del dolor. Però, malgrat les diferències individuals, hi ha dolors que tothom considera insuportables, com un còlic nefrític, una hèrnia discal, una migranya, otitis o el còlon irritable.

Dolor crònic
Per contra, el dolor crònic és aquell que persisteix en el temps, i pot ser regional com l’artrosi, o general com la fibromiàlgia. Com que el dolor està estretament vinculat al sistema nerviós, la millor manera d’estudiar-lo és observant el cervell. A l’Hospital del Mar de Barcelona estudien el cervell amb la tècnica de la ressonància magnètica, i tenen una altra percepció del dolor. L’aparell mesura els canvis de concentració d’oxigen al cervell i, per tant, permet conèixer l’activitat de les neurones. A més consum d’oxigen, més activitat. Els assajos consisteixen a aplicar dolor a persones sanes i a persones amb dolor crònic per veure les diferències en la resposta cerebral. Abans de cada estimulació dolorosa sona un avís auditiu per preparar el pacient. S’ha vist que l’activació cerebral de resposta al dolor apareix de manera anticipatòria quan sona l’avís. Durant l’estimulació dolorosa l’activitat cerebral es manté. Finalment, quan l’estimulació dolorosa s’acaba, l’activitat cerebral persisteix uns segons més. El dolor s’inicia de cop, però desapareix lentament. També s’ha observat que el dolor crònic mostra una activació cerebral molt més important que el dolor agut.

Els nociceptors, una triple alarma
El dolor és un sistema d’alarma que comença amb l’excitació dels sensors. No són cèl·lules especials, són terminacions adaptades de neurones. Es tracta dels nociceptors perifèrics i n’hi ha de diversos tipus: de pressió, de temperatura i polimodals (que reaccionen a la pressió, temperatura i substàncies químiques). Quan parlem de química ens referim al fet que són sensibles a compostos químics que nosaltres mateixos podem generar com a senyal d’alarma. Com els que es generen en una inflamació dolorosa. La distribució dels nociceptors depèn de la part del cos on estan situats. La nocicepció és la percepció d’allò que és nociu. La major part d’aquests detectors són a la pell, però també en els aparells interns i en les meninges que recobreixen el cervell. Quan aquestes estructures s’activen, transmeten un avís per dos tipus de neurones. Les de fibra gruixuda són ràpides i les primes són més lentes. Aquest impuls arriba fins als centres integradors que hi ha a la medul·la. Allí es connecten aquestes neurones, que poden ser llarguíssimes, amb els nervis espinals que van directes al cervell. Però quan algú es crema retira la part afectada en un acte reflex, sense ni saber què li ha passat. Com funciona l’arc reflex? L’alarma viatja per fibra ràpida fins al centre de connexió i aquí es genera una ordre automàtica a la musculatura: contracció! I secundàriament n’informa el cervell, que no trigarà a rebre també el senyal d’inflamació des de les terminals connectades per fibra lenta. Les terminals de fibra lenta són les del dolor sord i persistent, les de fibra ràpida provoquen dolor agut i intens. Però la intensitat del senyal es pot modular en funció de les hormones o neurotransmissors que segreguem principalment per ordre del cervell. Si només de veure una agulla ja ens espanta, sentirem força dolor. En canvi, si estem en plena lluita probablement segregarem endorfines, un opiaci natural que ens farà temporalment insensibles al dolor.

Analgèsics
Tant si el dolor és crònic com si és agut l’estratègia principal per combatre’l són els medicaments analgèsics. N’hi ha de dos tipus bàsics i tots dos actuen sobre el sistema nerviós. Els analgèsics no opiacis, com l’àcid acetil salicílic, el paracetamol i l’ibuprofèn, actuen inhibint els sensors perifèrics del dolor, mentre que els analgèsics opiacis com la morfina, a més d’inhibir els sensors perifèrics, inhibeixen la medul·la espinal, modifiquen la interpretació cerebral i estimulen la secreció d’analgèsics de l’organisme mateix. L’inconvenient, però, és que poden causar addició, per això només s’administren sota estricta supervisió mèdica. Per contra, els analgèsics no opiacis es poden obtenir a qualsevol farmàcia sense recepta mèdica. Malauradament, l’automedicació sovint és inadequada.

Aspirina, ibuprofèn o paracetamol?
Els medicaments més coneguts i utilitzats habitualment contra el dolor són Aspirina o àcid acetil salicílic, ibuprofèn i paracetamol, però, què en sabem? L’àcid acetil salicílic, el paracetamol i l’ibuprofèn, a més d’analgèsics, també actuen d’antiinflamatoris i antipirètics, és a dir, redueixen el dolor, la inflamació i la febre, però ho fan en proporcions diferents. A més, poden afectar l’estómac, la coagulació i el ronyó. Caldria, doncs, adaptar el fàrmac i la dosi a cada cas. Per entendre com funcionen hem de saber primer que hi ha uns enzims que es coneixen com a COX i que estan a la base de moltes funcions fisiològiques. N’hi ha de diversos tipus, COX1 i COX2. La COX1 gestiona moltes coses, però en destacarem tres: la protecció antiàcida del sistema gàstric. Gestiona també el reg sanguini dels nostres ronyons i, a més, una cosa molt important: controla el funcionament de les plaquetes de la sang. Una malaltia o problema pot provocar un augment en els nivells de COX1 i, sobretot, de COX2. Aquest excés de COX, depenent del tipus i el lloc on es produeixi, generarà dolor, febre i/o inflamació. La inflamació, al seu torn, farà un efecte crida que produirà més COX2 i un efecte de retroalimentació que genera un cercle d’inflamació, que genera dolor… i viceversa. El secret dels tres medicaments és reduir els nivells de COX, però, atenció! En reduir els nivell de COX i abaixar la febre, el dolor o la inflamació, també estem destarotant la protecció a l’àcid del sistema gàstric, el funcionament del ronyó o l’efectivitat del sistema de plaquetes. I, per exemple, l’aspirina, que té una magnífica efectivitat per reduir la febre, el dolor o la inflamació, és igual d’eficaç a l’hora de generar aquests efectes adversos.

Quin és el més eficaç?
Si volguéssim fer un campionat d’efectivitats i, atenció, sempre considerant aquest dos aspectes generals de la medicació, podríem dir que… Per reduir el dolor la campiona és l’aspirina. També es prou efectiu el paracetamol i, en tercer lloc, d’ibuprofèn. Per la febre, paracetamol i ibuprofèn estarien empatats, mentre que novament destaca com a campiona l’aspirina. A la competició d’antiinflamatori, un lleuger avantatge de l’aspirina sobre l’ibuprofèn, i quedaria relegat a la tercera plaça el paracetamol. Així, per exemple, en una inflamació dolorosa el paracetamol ens reduirà el dolor, però trigarà a resoldre el problema original, la inflamació. Però en l’apartat d’efectes secundaris, el que menys en té, que no significa que no en tingui, és el paracetamol, després l’ibuprofèn i la campiona, supercampiona en contraindicacions és l’aspirina. Ja veiem que, com podíem esperar, no hi ha res perfecte i que l’aspirina té més eficàcia, però més contraindicacions.