Legionel·la, una malaltia nebulosa

La legionel·la no s’agafa a partir dels aires condicionats d’oficines o cases particulars, sinó en inhalar de microgotes contaminades, procedents de sistemes d’aigua calenta d’hotels o gimnasos, instal·lacions termals i torres de refrigeració de moltes indústries.
Hi intervenen Miquel Sabrià, cap Unitat de Malalties Infeccioses, UAB; Ana Belén Gómez i Neus Cirera, de l’Agència de Salut Pública de Catalunya; José J. Rodríguez Jerez, de la Facultat de Veterinària, UAB; Mercè de Simón, de l’Agència de Salut Pública de Barcelona, i el testimoni de Patrícia Pardo Sánchez.

Una malaltia nebulosa
El juliol del 1976 es va produir un brot de pneumònia a l’hotel Bellevue-Stratford de Filadèlfia, on se celebrava una convenció de la Legió Americana, una organització que agrupa veterans de guerra. Dels 182 casos detectats, en van morir 29. Mig any més tard, el gener del 1977, es va aconseguir identificar l’agent causant del brot, una soca de bacteri fins aleshores desconeguda, que es va acabar batejant amb el nom de Legionella pneumophila.

Un bacteri aquàtic
La legionel·la és un bacteri aquàtic relativament abundant. La podríem trobar pràcticament a qualsevol estany, embassament, riu o rierol d’aigües temperades. Les canonades per on circula aigua són un medi artificial que el bacteri també colonitza amb facilitat. Però per sobreviure a les agressions tan químiques com físiques de l’entorn ha d’adherir-se als substrat i construeix el que s’anomena un biofilm.
Al voltant del 90% dels bacteris coneguts construeixen biofilms. Segreguen diverses proteïnes i hidrats de carboni per formar una matriu, que els agrupa i els protegeix. Un biofilm ben constituït pot presentar entre 100 i 1.000 milions de bacteris per cm2. Aquesta estructura és un veritable ecosistema on, a més d’una gran diversitat de bacteris, hi viuen fongs, algues i protozous. I com en qualsevol altre ecosistema es dóna la predació i el parasitisme.
Quan un protozous predador com l’ameba captura una legionel·la, en lloc de ser digerida es converteix en paràsita i comença a reproduir-se a l’interior de l’ameba fins que la fa esclatar.

La infecció per legionel·la
Per infectar-se amb legionel·la s’han d’inhalar microgotes d’aigua contaminada. Algunes de les fonts considerades de baix risc són les ornamentals, el reg per aspersió, els humidificadors ambientals o la neteja amb aigua a pressió. Les fonts considerades d’alt risc són sistemes d’aigua calenta sanitària amb acumulador i circuit de retorn propis d’hotels o gimnasos, les instal·lacions termals amb jacuzzis o banyeres d’hidromassatge, i especialment, les torres de refrigeració situades als terrats de moltes indústries.
Quan la legionel·la s’introdueix a les nostres vies respiratòries té a la seva disposició un munt de tubs humits on proliferar, i un aliat inesperat: el sistema immunològic envia macròfags per controlar la infecció, però quan fagociten la legionel·la són parasitats, com li passava a l’ameba.
La pneumònia per legionel·la es diagnostica amb una anàlisi d’orina, i com qualsevol infecció pulmonar es detecta amb una radiografia i els símptomes són la febre i dificultat per respirar. Es tracta amb antibiòtics que penetrin bé a l’interior dels macròfags per eliminar-ne els bacteris.
Per contra els tractaments per desinfectar les instal·lacions amb la legionel·la actuen només a l’aigua circulant, i no tenen capacitat per penetrar els biofilms.

Els biofilms, una cuirassa bacteriana
Els bacteris són més persistents del que sembla. Per exemple, en les superfícies de tallar sempre queden restes minúscules de matèria orgànica que alimenten els bacteris, fongs i llevats. Qualsevol marca en una superfície de tall pot ser un cau de microbis. L’empresa Itram i la UAB han desenvolupat un detector de biofilms. Si hi ha microorganismes fa una escuma blanca. La indústria alimentària usa cada cop més aquest producte per detectar activitat biològica. Quan els bacteris s’agrupen, comencen a segregar uns filaments d’una substància ultraresistent. Aquest biofilm -que així és diu aquesta protecció- facilita l’intercanvi de nutrients i aigua, fet que, a més de protegir-los els fa la vida i la reproducció més fàcil. A poc a poc van fent capes que els uneixen i finalment es forma una placa protectora que dóna protecció contra agents químics i agressions mecàniques. No són visibles a ull nu, de manera que una superfície que s’ha netejat amb detergent pot semblar neta, però en realitat no ho està. Els biofilms aguanten fins i tot el lleixiu!! Hi ha netejadors enzimàtics capaços de trencar aquesta cuirassa. Els usa la indústria alimentària, però no cal que ens obsessionem amb els bacteris domèstics, dins d’uns límits és normal que n’hi hagi, si casa nostra fos absolutament asèptica, cauríem malalts només sortir al carrer per falta de sistema immunitari. Un bon consell és evitar el contacte d’aliments que es mengen crus, com ara amanides, amb els que necessiten cocció, com les carns, per evitar contaminacions creuades. Per això és millor usar superfícies de tall diferenciades.

Les torres de refrigeració
Al contrari del que hem sentit moltes vegades, la legionel·la no està associada als aires condicionats. Les instal·lacions domèstiques no transmeten legionel·la. I les sortides d’aire condicionat de grans superfícies, tampoc. En canvi, els focus emissors de legionel·la acostumen a ser a les torres de refrigeració industrials. Això passa perquè per transportar la legionel·la l’aigua ha d’estar en estat líquid, en gotes i no en estat gasós, vapor.
Les indústries que, per la raó que sigui, necessiten treballar a temperatures extremes, tant forns com algunes grans instal·lacions d’aire condicionat necessiten torres de refrigeració per dissipar l’excedent de calor que generen. Aquesta calor es recull per un circuit tancat que té un serpentí que s’escalfa i que després es refreda ruixant-lo amb aigua nebulitzada. L’aigua nebulitzada són petites gotetes d’aigua líquida suspeses en l’aire que es poden veure (com els núvols), però en canvi el vapor d’aigua és invisible. Com més petites siguin les gotetes que s’utilitzen per refredar el serpentí, millor, perquè les gotetes petites s’evaporen de seguida i absorbeixen ràpidament l’escalfor. No tota l’aigua s’evapora, una part queda dipositada en una cubeta. És en aquesta aigua on la legionel·la pot proliferar i causar problemes. L’aigua de la cubeta pot estar a 30 o 40ºC, i aquesta temperatura és ideal per la reproducció de la legionel·la. Desinfectar la cubeta amb regularitat és fonamental per evitar contaminacions ja que aquesta aigua es reutilitza per a noves nebulitzacions.
Les torres de refrigeració estan dissenyades perquè només en surti vapor d’aigua, i no gotes d’aigua nebulitzada. Per tant, perquè una torre de refrigeració pugui ser el focus d’infecció cal que a més de no haver-se desinfectat adequadament, falli el sistema antinúvol. En aquest cas, les gotes en suspensió poden viatjar carregades de legionel·la i si les respirem poden provocar infeccions. Així, doncs, la legionel·la no ens arriba per les sortides interiors de l’aire condicionat, sigui fred o calent, aquesta no és una via de transmissió del bacteri, podem respirar tranquils.

La recerca del focus
A banda d’uns pocs casos aïllats, cada any hi ha diversos brots de legionel·la que durant uns dies ocupen les capçaleres dels informatius i la premsa, pel fet que malauradament sovint causen algunes morts. La legislació estableix que si es detecten dos casos seguits s’ha d’iniciar un protocol per localitzar el focus de la malaltia.
El reporter Pere Renom acompanya una inspectora de l’Agència de Salut Pública de Catalunya a revisar una torre de refrigeració al terrat d’una indústria. Les mostres d’aigua s’envien al laboratori. D’entrada es filtren per concentrar-ne el contingut, se n’extreuen petites parts per sembrar a plaques de petri, i es deixen incubar uns dies a l’estufa. Seguidament, se n’identifica l’espècie i el serogrup. Hi ha al voltant d’una cinquantena d’espècies de legionel·la, la més comuna és la pneumophila. El serogrup inclou a tots els bacteris que contenen un antigen comú, és a dir, una substància que desencadena la formació d’anticossos. S’han descrit 15 serogrups diferents de Legionella pneumophila.
El serogrup 1 és el principal responsable de la pneumònia o malaltia del legionari. Però les legionel·les en general poden produir altres malalties, com la febre de Pontiac, una mena de grip sense afectació del pulmó. Poden donar també un quadre asimptomàtic, és a dir, que ens infecten i generem anticossos sense mostrar símptomes aparents de malaltia. O poden produir infeccions extrapulmonars en el cas que una ferida entri en contacte amb aigua contaminada.
L’últim pas en l’anàlisi és l’extracció de l’ADN cromosòmic. Per mitjà d’uns enzims de restricció s’aconsegueix tallar el material genètic en diversos fragments. L’electroforesi és una tècnica que permet separar aquests fragments segons la seva mobilitat en un camp elèctric. Una vegada revelada la placa s’obté un determinat patró de bandes. Comparant el patró de bandes dels malalts amb el de les legionel·les de diferents mostres ambientals es pot identificar el focus concret. Aleshores la legionel·la deixa de ser, com a mínim temporalment, la malaltia nebulosa.